保险公司以开颅手术不是重大疾病拒赔 法院将如何判决

  • 2023/10/18 14:17:07

导读:泰州市民张红(化名)购买保险后,因病到医院治疗,其间还进行了开颅手术,可等她术后找保险公司理赔时,对方却以不符合重大疾病保险给付条件为由拒绝理赔。

泰州市民张红(化名)购买保险后,因病到医院治疗,其间还进行了开颅手术,可等她术后找保险公司理赔时,对方却以不符合重大疾病保险给付条件为由拒绝理赔。张红于是将保险公司告上法庭。今天, 记者从泰州市医药高新区人民法院获悉,该院审理认为,重大疾病并非医学上的专门术语,根据一般社会公众的通常理解认知,应当是指因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者正常生活产生重大影响的疾病。因此,原告因患烟雾病而行全麻开颅手术,明显属于重大疾病范畴,判保险公司支付保险金110000元。

保险公司以开颅手术不是重大疾病拒赔 法院将如何判决


2019年,泰州市民张红参加了某保险公司推荐会,工作人员向其介绍了保险产品内容,包括发生重大疾病赔多少钱,保费多少,当年8月,张红欲投保保险公司的重大疾病保险,经要求到定点医院进行体检。经体检检查认定,张红符合投保要求并于2019年8月29日投保,并根据体检中出现的高血压情形要求加保费638元/年、共20年。张红交纳费用后,保险公司于2019年8月31日出具正式保险单,载明原告投保的险种为该公司健康重大疾病保险(2019版)(基本部分),基本保险金额110000元,合同期满日为终身,每期保费为4741元,受益人为法定继承人。

2020年8月17日,张红因子宫平滑肌瘤至泰州市人民医院手术治疗,术后第4天突发反应较前迟钝、记忆力减退、话量减少等症状。做头颅MRA显示:双侧大脑前动脉未见显影,左侧大脑中动脉M1段局部闭塞,烟雾病可能。考虑到烟雾病容易导致脑梗死或脑出血发生,遂于2020年8月25日转入上海东方医院同济大学附属东方医院治疗,2021年8月30日经左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术手术治疗后于2021年9月10日出院。

张红出院后到保险公司理赔,工作人员于2021年10月29日作出《理赔决定通知书》,以张红所生病不属于重大疾病范畴,且开颅仅限于颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病为由,拒绝赔付保险金额. 张红于是将保险公司告上法庭。原告方认为,张红因治疗进行开颅手术,花费医疗费及其他费用14万余元,经济损失极大,且治疗部位系脑部,后遗症概率极大,按照一般人理解应属于重大疾病范畴,而被告保险条款第五十三条开颅手术仅限于颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病,远远小于一般人所理解的重大疾病范畴,甚至远远少于同行保险公司的29种疾病。保险公司辩称,原告要求给付保险金不符合重大疾病保险给付条件。原告经诊断为烟雾病,不属于保险合同约定的重大疾病,合同中约定的关于开颅手术仅限于颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病,请求法院驳回原告诉讼请求。

法院审理认为,原告张红向被告保险公司投保重大疾病人身保险,被告出具保险单,其保险合同依法成立并生效,双方当事人均应依照保险法规定及保险合同约定享受权利、履行义务。本案主要争议焦点在于原告所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病范畴,被告是否应履行保险理赔义务。

法院认为,重大疾病并非医学上的专门术语,也并不仅指某类或某几类具体病种。根据一般社会公众的通常理解认知,应当是指因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者正常生活产生重大影响的疾病。因此,本案中原告因患烟雾病而行全麻开颅手术,明显属于上述重大疾病范畴。原、被告对保险合同所涉重大疾病格式条款存在争议及不同解释,而双方在专业知识及信息获取能力等方面处于不对等地位,故为合理平衡当事人利益,依照保险法相关规定,法院按照通常理解及有利于被保险人、受益人的原则,认定原告因患烟雾病所行开颅手术属于保险合同约定的重大疾病赔付范畴,被告应依约支付保险金。最终,法院判被告保险公司向张红支付保险金110000元。

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